Пищевая аллергия. Сложности постановки диагноза.

Пищевая аллергия. Сложности постановки диагноза.

В настоящее время существует большое количество побочных реакций организма человека на продукты питания. Можно выделить два основных вида: первые - реакции могут появиться у любого человека, вторые - возникают некоторых предрасположенных лиц.

Первый вид реакций развивается вследствие загрязнения пищевого продукта микроорганизмами (сальмонеллы, шигеллы, кампилобактерии) и их токсинами -микробиологические и токсические реакции. Также существуют фармакологические, которые возникают из-за высокого содержания фармакологически активных ингредиентов (гистаминовое отравление скумбрией). Развитие этих реакций не вовлекает иммунологические механизмы и потенциально они могут возникать у любого человека, съевшего данный продукт в достаточном количестве. Конечно, проявления этих реакций могут иметь индивидуальные особенности. Тем не менее, некоторые из этих реакций могут напоминать острую аллергическую реакцию. Например, высокое содержание аминокислоты гистидина в ткани скумбриевых рыб является нормальным, но гистидин превращается в гистамин и другие биологически активные вещества в результате микробиологической активации при нарушении хранения рыбы. В случае употребления достаточного количества такой рыбы у человека могут появиться клинические симптомы, напоминающие аллергическую реакцию, вплоть до развития гистаминового шока. Однако эта реакция не является реакцией аллергической и неаллергической гиперчувствительности и может возникнуть у любого человека.

Второй вид побочных реакций на пищу появляется лишь индивидуально у предрасположенных лиц и могут быть результатом истинной физической гиперчувствительности к компонентам пищевого продукта или психологической непереносимости определенного продукта. Эти реакции развиваются у относительно небольшого количества лиц. По данным научных медицинских исследований находят пищевую гиперчувствительность у 2% взрослого населения и примерно 1% имеет истинную пищевую аллергию. В тоже время, по данным популяционных исследований с помощью вопросников от 5 до 25 % взрослых верят, что они или их дети имеют тот или иной вид пищевой аллергии. Однако, с каждым годом распространение пищевой гиперчувствительности продолжает увеличиваться. Среди индивидуальных реакций можно выделить отвращение или психологическую непереносимость и пищевую гиперчувствительность. Аверсия или неприязнь определенного пищевого продукта становится клинической проблемой, если она сопровождается определенными симптомами. Некоторые пациенты, считающие, что они имеют пищевую аллергию, в действительности имеют психологическую непереносимость некого пищевого продукта. У них отмечаются симптомы тревоги, беспокойства или паники, которые проявляются, как правило синдромом гипервентиляции. Такую психологическую непереносимость трудно распознать и лучшим методом диагностики служит двойной-слепой плацебо контролируемый провокационный тест с подозреваемым пищевым продуктом, кроме проводимым стандартных методов диагностики.

Важные факты!!!

• Не все побочные реакции на продукты является пищевой аллергией

• Есть побочные реакции, которые могут быть у каждого человека, а есть реакции, возникающие, только у предрасположенных лиц

• Истинное распространение ПА 1-2% среди взрослых, тогда как 5-25% верят, что у них есть ПА

• При ПА реакция возникает всегда при попадании определенного продукта в организм и интенсивность реакции не зависит от количества вещества и состояния организма.

• Побочные реакции на пищу по проявлениям и симптомам, в большинстве случаев, невозможно отличить, требуется проведение комплекса исследований.

• При появлении побочной реакции на продукты питания не спешите ставить себе диагноз пищевой аллергии, обратитесь к специалисту

Пищевая непереносимость (ПН)

Есть много других причин ПН, которые включают:

• наличие в пищевых продуктах раздражающих веществ (например, красного перца) или стимуляторов естественного происхождения (например, кофеина в кофе и чае);

• повышенную выработку в организме активного вещества — гистамина при употреблении некоторых пищевых продуктов (таких как яйцо, земляника), что вызывает крапивницу;

• особые вещества — вазоактивные амины (входят в состав вина, сыра, бананов, авокадо, шоколада и цитрусовых) — действуют на кровеносные сосуды и нервные окончания и могут вызывать покраснение лица, крапивницу и головную боль;

• некоторые пищевые добавки (консерванты и искусственные красители) могут вызвать крапивницу;

• некоторые ароматизаторы и усилители вкуса могут вызывать симптомы непереносимости: например, глутамат мононатрия может вызывать боль в груди, связанную с учащённым сердцебиением и общей слабостью, боль в эпигастрии, головную боль, крапивницу и отёк Квинке;

• пищевое отравление, вызванное токсинами растений (например, афлотоксины в заплесневелом арахисе или соевых бобах); болезнетворными бактериями, попавшими в пищевые продукты (например, курица или яйцо, заражённые сальмонеллами); бактериальными токсинами, содержащимися в сыроммясе или в некоторых видах рыбы.

Важные факты!!!

• Симптомы проявления ПН могут быть такими же, как и при ПА, но механизмы разные.

• Выяснить механизм ПН можно только после проведения комплексного обследования

• При ПН отсутствуют иммунные механизмы заболевания

• Если устраняется причина, которая вызывает ПН, то реакция на продукты питания проходит

  Причины увеличения распространенности пищевой аллергии

  Пищевая аллергия с каждым годом встречается все чаще. Происходит это под воздействием следующих факторов:

  У новорождённых и младенцев:

  • незрелость кишечника, сопровождающаяся повышенной проницаемостью

  • кишечной стенки;

  • временный дефицит IgA;

  • атопический статус (наличие хронических аллергических заболеваний органов дыхания, кожи и др).

  • факторы внешней среды (табакокурение, аэрополлютанты);

  • иммуносупрессивный эффект вирусной инфекции;

  • чрезмерное антигенное воздействие на кишечник (неправильное питание матери во время беременности и грудного вскармливания; ранний перевод ребёнка на искусственное вскармливание, а также употребление ребёнком пищи, не соответствующей его возрасту по объёму и составу).

  У детей, подростков и взрослых:

  • кишечные ирританты (местнораздражающие химические вещества);

  • кишечные паразиты;

  • желудочно-кишечный кандидоз;

  • заболевания органов пищеварения, которые приводят к нарушению секреторной функции пищеварительной системы, энзимопатиям, повышению проницаемости слизистой оболочки органов системы пищеварения и различным дискинезиям;

  • употребление алкоголя;

  • нерациональное питание (например, недостаток в пище солей кальция способствует повышению всасывания нерасщеплённых белков);

  • атопический статус (наличие хронических аллергических заболеваний органов дыхания, кожи и др).

  Какие продукты чаще всего вызывает пищевую аллергию

  Почти все продукты, за исключением сахара и соли, обладают антигенами. Это значит, что любая еда способна спровоцировать аллергическую реакцию в той или иной степени. В большинстве случаев она возникает из-за пищевых добавок (красителей, консервантов и других). Тем не менее, антигенность изучена у многих продуктов, среди которых врачи выделили несколько особо опасных для аллергиков категорий: 

  • Молоко (чаще — коровье) и его производные (сметана, йогурт, кефир и так далее). Натуральное молоко — самый сильный источник аллергенов. Признаки аллергии на лактозу обычно обнаруживаются у детей дошкольного возраста, но также проявляются у представителей старших возрастных групп. Среди молочных белков различаются порядка 20-ти видов. Они имеют уникальные антигенные свойства, а также способны всасываться в любом виде. 

  • Куриные яйца. При их употреблении реакции нередко протекают тяжело и грозят анафилактическим шоком. Но при аллергии на белок, человек может без проблем употреблять желток (и наоборот). В качестве альтернативы пациентам рекомендуют перейти на утиные или гусиные яйца. Во многих случаях людям приходится отказаться и от курятины.

  • Рыба. Помимо высокой антигенности, продукт обладает гистаминолиберирующим воздействием (активирует выброс клеток иммунного ответа). При ярко выраженной чувствительности люди не могут употреблять любые виды рыбы. Слабая аллергия, как правило, касается лишь одного или нескольких сортов. 

  • Ракообразные. В конкретном случае распространена перекрестная аллергия: если человек не переносит мясо раков, из рациона убираются все остальные ракообразные. Выраженная антигенность присутствует у омаров, раков, крабов, а также у дафний, входящих в корм для декоративных рыбок. 

  • Мясо. Антигенность отдельных сортов мяса различается, но данный продукт редко становится причиной серьезной аллергии. 

  • Злаки. Она часто сенсибилизируют организм, но не приводят к тяжелым последствиям. Единственным исключением является гречиха. Особенно острая реакция происходит у пациентов с аллергией на пыльцу (поллинозом). 

  • Орехи. Часто провоцируют сенсибилизацию в высокой степени. В большинстве случаев люди страдают от непереносимости одного вида орехов, но также встречается и перекрестная аллергия. 

  • Шоколад. Вопреки многим убеждениям, изделия из какао и шоколадных бобов обычно вызывают псевдоаллергию. Истинная непереносимость проявляется редко и протекает медленно. 

  Также нередко диагностируется аллергия на сложно компонентные кондитерские изделия, кофе, специи и приправы, некоторые виды фруктов, ягод и овощей.

  Проявления аллергических реакции на пищевые продукты

  Типичные аллергены, вызывающие системные аллергические реакции: рыба, орехи, яйцо, ракообразные, арахис. Развитие анафилактического шока (АШ) при истинной ПА происходит в короткие сроки после употребления виновного продукта — от нескольких секунд до нескольких часов. Первые симптомы возникают уже через несколько минут (обычно это зуд и жжение во рту и глотке), затем быстро происходит присоединение рвоты и диареи, гиперемии всей кожи, генерализованного зуда, обильных уртикарных высыпаний, отёка Квинке лица; выявляют снижение артериального давления, вплоть до коллапса и потери сознания. Поскольку симптомы возникают очень быстро, причинный фактор обычно очевиден.

  Система органов дыхания

  • Аллергический ринит (АР) или риноконъюнктивит: риноррея, заложенность носа, зуд в носу и чихание, сопровождающееся (или нет) конъюнктивитом (покраснение, зуд, отёк век и конъюнктивы обоих глаз, слёзотечение). Наиболее частая причина развития аллергического ринита у больных ПА — рыба и рыбные продукты, крабы, молоко, яйца, мёд.

  • Пищевая Бронхиальная астма (БА): приступообразный кашель, приступы удушья, одышка. Существование пищевой БА как изолированного самостоятельного заболевания маловероятно.

  Органы пищеварительной и гепатобилиарной системы

  • Оральный аллергический синдром: наиболее раннее и типичное проявление истинной ПА. Для него характерны зуд или жжение в полости рта и горле; першение в горле; онемение языка, мягкого и твёрдого нёба; чувство «распирания» языка и нёба; отёк слизистой оболочки полости рта; периоральный дерматит; хейлит. Возникает во время или сразу (иногда в течение нескольких часов) после приёма пищи.

  • Эозинофильный эзофагит: дисфагия, эзофагальная дискинезия, периферическая эозинофилия, часто сочетающиеся с аллергическим энтероколитом; в 77% случаев эозинофильный эзофагит сопровождается другими проявлениями аллергии (БА, АР, атопический дерматит, крапивница, положительные результаты кожных проб с пищевыми аллергенами и радиоаллергосорбентного теста).

  • Аллергический гастрит, аллергический энтероколит:

  • рвота возникает через несколько минут или 4-6 ч после приёма пищи, иногда носит упорный характер;

  • коликообразные боли в животе возникают сразу после приёма пищи или через несколько часов: носят, как правило, интенсивный характер и могут протекать под маской «острого живота»: иногда боли могут быть умеренными постоянными и сопровождаться снижением аппетита, наличием слизи в кале и другими диспепсическими расстройствами (при аллергическом энтероколите - резкие боли в животе, метеоризм, жидкий стул с отхождением стекловидной слизи, содержащей большое количество эозинофилов);

  • анорексия (может быть избирательной в отношении причинно-значимого пищевого аллергена либо общей):

  • нарушения стула - запоры или диарея (особенно часто диарею наблюдают при аллергии к молоку).

  Кожные покровы

  • Для истинной ПА наиболее характерны крапивница и ангионевротические отёки Квинке (70-85%), атопический дерматит (20-40%), реже отмечают строфулюс (2-5%), макулёзные высыпания (1,5-5%), папулёзные высыпания (1-3%).

  • Для ПН характерен полиморфизм высыпаний: уртикарные (10-20%), папулёзные (20-30%), эритематозные, макулёзные (15-30%), редко - геморрагические, буллёзные.

  • Кожные проявления при любой форме ПА сопровождаются, как правило, зудом различной интенсивности. Нередко больные отмечают снижение аппетита, нарушение сна, астеноневротические реакции.

  • Локализация кожных высыпаний различна, но чаще они возникают сначала в области лица, периорально, а затем распространяются по всему телу.

  • У детей до года одним из первых признаков ПА служат упорные опрелости при тщательном уходе за кожей, перианальный дерматит и перианальный зуд, возникающие после кормления.

  Редкие и маловероятные клинические проявления ПА.

  • Аллергическая тромбоцитопения может возникать при сенсибилизации к аллергенам молока, яиц, рыбы и рыбных продуктов, морских панцирных животных, пищевых злаков. Для начала заболевания характерны: лихорадка: появление геморрагических высыпаний на коже, болей в животе, артралгий. В моче выявляют белок, лейкоциты, единичные эритроциты. В клиническом анализе крови содержание тромбоцитов в норме или снижено.

  •    Аллергическая гранулоцитопения (чаще наблюдают у детей). Для неё характерно быстрое начало, связанное с приёмом пищи, после чего возникает озноб, резкая слабость, боль в горле. Позже присоединяется ангина с некротическим и язвенным поражением миндалин, нёба, слизистой полости рта и губ. У больных отмечают бледность кожи, лимфоаденопатию, увеличение селезёнки. Симптомы исчезают на фоне элиминационной диеты.

  Алгоритм действий при повышенной чувствительности к пище

  В первую очередь — обратиться к врачу. Важно сделать это как можно раньше, чтобы предотвратить развитие осложнений. Ни в коем случае не стоит заниматься самодиагностикой и самолечением. Подбор лекарственной терапии и других методик восстановления пациента должен строиться, отталкиваясь от его индивидуальных особенностей и готовых диагностических результатов. 

  Остальные рекомендации вы получите от своего доктора. На основе результатов проведенных исследований специалист составит специальный рацион питания. При необходимости будут назначены лекарства, принимать которые важно в соответствии с медицинскими показаниями. 

  Проведение диагностики

  Пищевая непереносимость и пищевая аллергия на продукты имеют множество сходств, хоть и являются разными состояниями. Это усложняет диагностический процесс. Для определения конкретного вида проблемы необходимо придерживаться комплексного подхода, включающего несколько мер:

  Консультация специалиста

  В первую очередь необходимо обратиться за медицинской помощью. Врачи аллергологи-иммунологи и диетологи специализируются на разработке индивидуальных рационов питания, которые помогут не только снабдить организм питательными веществами, но также поддерживать здоровую массу тела. Записаться на консультацию к специалистам нужно при возникновении следующих симптомов:

  • косметические изменения кожи: покраснения, шелушения, зуд и так далее

  • заложенность носа, насморк, чихание сразу после употребления пищи или в процессе еды

  • тошнота после приема пищи, изжога в сочетании с высыпаниями и ринитом

  • боль в брюшной полости, вздутие после трапезы;

  • частые расстройства желудка без видимых причин;

  • отеки губ и языка, конечностей в сочетании с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта

  При ПА, чаще всего, симптоматика носит немедленный характер. Возникает сразу после употребления продукта или в процессе приема пищи. ПН продуктов является вялотекущим процессом, ее признаки могут проявиться не сразу, а через несколько дней, иногда также происходит при ПА при реакциях замедленного типа. Для поиска блюд, провоцирующих проблему, рекомендуется вести дневник приемов пищи, а также соблюдать элиминационную диету.

  Ведение пищевого дневника

  Суть метода проста: пациенту необходимо ежедневно записывать все употребляемые продукты. В соседней графе нужно указывать возможные симптомы и факты ухудшения состояний с подробным описанием. Дневник ведется несколько недель. После его анализа можно определить нежелательные виды продуктов, а также временные промежутки до проявления непереносимости. На основе данной информации диетолог разработает индивидуальный план диетического питания.

  Элиминационные диеты

  Понятие «элиминация» подразумевает исключение из рациона один или несколько продуктов на 2 недели. Обычно это касается молочных изделий, цитрусовых фруктов, яиц, хлеба и красного мяса. Отсутствие непереносимой пациентом пищи приводит к общему улучшению состояния и повышению физических показателей: уходит избыточная масса тела, организм наполняется энергией. В большинстве случаев пациенты при ПА отказываются от неблагоприятных продуктов навсегда.

  Физикальное обследование

  Проводится в соответствии с клиническими протоколами. Включает специфическое аллергологическое обследование in vivo проводит аллерголог в условиях аллергологического кабинета, а провокационные тесты — только в аллергологическом стационаре.

  Физикальное обследование включает:

  •   кожное тестирование с пищевыми аллергенами (prick-тесты, скарификационные тесты, patch-тесты);

  •   провокационные тесты (оральный тест, двойной слепой плацебоконтролируемый провокационный тест).

  Лабораторные исследования

  Лабораторная диагностика ПА :

  •   определение в сыворотке крови общего IgE и аллерген-специфических IgE

  с использованием РИА, ИФА и иммунофлюоресцентного анализа;

  •   другие тесты (определение IgG, IgG₄, триптазы, гистамина, эозинофильного

  катионного белка, иммуноблоттинг, подавление радиоаллергосорбентного

  теста);

  •   оценку функции кишечного барьера (оценка кишечной проницаемости,

  биопсия — особенно необходима для дифференциальной диагностики ПА

  с целиакией);

  •   цитологическое исследование мазков со слизистых оболочек (носа, конъюнк-

  тивы) и мокроты для определения эозинофилии в секретах слизистых оболо-

  чек;

  •   клинический анализ крови для определения эозинофилии периферической

  крови;

  •   копрограмму для определения эозинофилов в каловых массах;

  •   другие общеклинические методы по показаниям (биохимический анализ

  крови, общий анализ мочи и др.).

  Важные факты!!!

  • Основа диагностики ПА — это тщательный сбор анамнеза -истории развития заболевания

  • Важно тщательное ведение пищевого дневника и подробно информировать врача о симптоматике и о возможных причинах и условиях их возникновения

  • Специфические IgE и кожные пробы являются надежными и достоверными методами диагностики с позиции доказательной медицины

  • Результаты тестов аллергодиагностики на продукты питания должны соотноситься с клинической картиной из анамнеза

  • Определение специфических IgG не является тестом для определения пищевой аллергии с позиции доказательной медицины

  • В некоторых случаях единственным методом диагностики является проведение провокационных проб.

  • Проведение скринингового исследования (без клинических проявлений) сыворотки крови на наличие аллерген-специфических IgE к пищевым продуктам с целью выявления ПА нецелесообразно из-за возможности получения ложноположительных результатов, поскольку пищевые аллергены обладают перекрёстными аллергенными свойствами с пыльцевыми, бытовыми и эпидермальными, а также аллергенами плесневых и дрожжеподобных грибов.

  Лечение и профилактика пищевой аллергии

  Современная аллергология-иммунология предлагают несколько вариантов решения проблемы.

  Диетотерапия

  При обострении ПА используется общая гипоаллергенная диета по АДО, со значительным ограничением продуктов, которые могут усиливать проявления заболевания. Она включает ограничение продуктов, обладающих способностью повышать уровень биологически важных факторов (гистамин, серотонин). Такими продуктами являются цитрусовые, орехи, рыба, шоколад, мед, куриные яйца, морепродукты, злаковые. Такая диета назначается на короткое время до 2-х недель. После установления причины ПА используется элиминационные диеты, основанные на результатах проведенного обследования. Таким образом, исключаются из рациона питания только те продукты, которые вызывают ПА. В таком случае не страдает пищевой рацион, что необходимо для полноценной жизнедеятельности

  Медикаментозная терапия

  Лекарства прописываются не в качестве основного лечения, а в целях купирования клинических проявлений и повышения качества жизни. При возникновении системных реакций в виде ангионевротического отека лица, губ, конечностей, охриплости голоса и признаков системной анафилаксии необходимо СРОЧНО!!! обратиться за скорой медицинской помощью. При отсутствии признаков анафилаксии используется комплекс медикаментозного лечения. С помощью препаратов организм очищается от элементов, провоцирующих возникновение патологической реакции. У пациента восстанавливается желудочно-кишечный тракт, проходят кожные высыпания, зуд и другие характерные симптомы. Медикаментозный курс включает прием:

  • Симптоматической терапия. Объем и группы препаратов определяет врач непосредственно на приеме, в зависимости от проявлений у каждого конкретного пациента.

  • Сорбентов. Это эффективные препараты, которые связывают и выводят из организма аллергены и помогают оперативно устранить признаки пищевой аллергии и непереносимости в составе комбинированной терапии.

  • Противовоспалительных средств. Назначаются исключительно при тяжелых реакциях. Такие лекарства купируют выраженный болевой синдром, убирают отеки.

  • Ферментов. Стимулируют работу желудка и печени, помогая лучше переваривать и усваивать пищу. 

  • Пробиотиков. При появлении симптомов дисбиоза кишечника и синдрома разраженного кишечника. Необходимы для восстановления кишечной микрофлоры.

  •  В любом случае, не занимайтесь самолечением, у всех препаратов есть противопоказания и побочные действия. Обратитесь за консультацией к врачу.

  • Исключение тех или иных блюд из меню приводит к рискам нехватки полезных компонентов. Восполнить недостаток можно с помощью поливитаминных и минеральных комплексов. Без назначения врача принимать их нельзя, поскольку избыток перечисленных микроэлементов не менее опасен, чем дефицит. Также неправильно подобранный препарат с большой вероятностью вызовет побочные эффекты. 

  Психотерапия

  Данный формат лечения подходит исключительно для избавления от психогенной пищевой непереносимости. В ходе работы врач установит виды блюд, вызывающих у человека отвращение, а также разберется в первопричинах его возникновения. Дальнейшая терапия строится на механизмах избавления от травмирующего опыта. 

  ПРОФИЛАКТИКА

  Первичную профилактику ПА следует проводить путём устранения возможных провоцирующих факторов:

  •   адекватное сбалансированное питание беременной для профилактики внутриутробной сенсибилизации плода пищевыми аллергенами, особенно при отягощённом семейном аллергологическом анамнезе;

  •   беременным и кормящим женщинам необходимо исключить курение и воздействие табачного дыма, уменьшить действие домашних поллютантов-загрязняющих веществ;

  •   после рождения ребёнка матери рекомендуют: соблюдение гипоаллергенной диеты, кормление грудью, введение прикорма строго по возрасту; детям, находящимся на искусственном вскармливании, — подбор молочных смесей в соответствии с возрастными рекомендациями; необходимо также не допускать избытка белка и углеводов в пищевом рационе; нежелательно раннее использование цельного коровьего молока;

  •   уменьшение экспозиции ингаляционных аллергенов в первые годы жизни у детей с высоким риском атопии (домашняя пыль, животные, тараканы);

  •   детям старшего возраста необходимо соблюдение возрастной диеты и правильного режима питания (исключение из рациона продуктов, обладающих гистаминовысвобождающим действием; продуктов, содержащих химические красители, ароматизаторы, экстрактивные вещества, консерванты; следует избегать чрезмерного употребления белковых и глютенсодержащих продуктов: макаронных и хлебобулочных изделий, блюд из белых круп).

  Вторичная профилактика включает устранение причинно-значимых аллергенов:

  •   элиминационные диеты;

  •   изучение ингредиентов, указанных на упаковке продукта, во избежание употребления аллергенного продукта.

  Ответы на частые вопросы

  1. Чем непереносимость отличается от аллергии?

  Аллергия всегда подразумевает вовлечение иммунной системы в процесс. Она начинает блокировать белки, содержащиеся в пище. Непереносимость, в свою очередь, связана только с аномалиями процессов пищеварения. Иммунитет в данном случае работает нормально. По клиническим проявлениям, например высыпаниям, отличить эти состояния практически невозможно.

  1. Можно ли полностью избавиться от недуга?

  Ответить на этот вопрос возможно только после выявления причины возникновения пищевой гиперчувствительности. Поэтому важно своевременно обратиться к специалисту.

  Заключение

  Пищевая непереносимость и аллергия зачастую игнорируются пациентом. Многие люди списывают возникающие симптомы на простое ухудшение самочувствия или переутомление, из-за чего возрастает риск серьезных осложнений на здоровье и полноценную работу пищеварительной системы. Заметив у себя признаки вышеперечисленных проблем, не откладывайте поход к врачу. Только своевременная диагностика, лечение и профилактика проблем с усвоением пищи поможет взять ситуацию под контроль. Приходите и мы окажем Вам квалифицированную медицинскую помощь.